Kiedy ubezpieczyciel nie wypłaci — wyłączenia i zatajenie

W skrócie: ubezpieczyciel odmawia wypłaty prawie zawsze z jednego z czterech powodów: zatajenia informacji przy zawieraniu umowy (art. 815 § 3 k.c.), wyłączenia wpisanego w OWU, zdarzenia poza definicją lub zakresem polisy albo niedopełnienia obowiązków po szkodzie. Mechanizm jest ten sam w polisie na życie, w OC/AC, w ubezpieczeniu domu i w turystycznym — różnią się tylko szczegóły. Dobra wiadomość: wszystkim czterem da się zapobiec, a odmowa nie jest ostatnim słowem — masz reklamację i Rzecznika Finansowego. Poniżej konkretnie, gdzie w każdym produkcie leży pułapka.

Najgorszy telefon, jaki odbieram w pracy, brzmi: „Panie Filipie, oni nie chcą wypłacić". Po latach wiem jedno: polisa nie „oszukuje". Ona działa dokładnie tak, jak ją podpisano — a odmowy prawie zawsze dało się przewidzieć jeszcze przed podpisem.

Cztery powody, dla których polisa nie wypłaca

Zapamiętaj tę kolejność, bo tak właśnie czyta się każdą polisę: najpierw definicje i zakres, potem wyłączenia, a dopiero na końcu suma. Większość ludzi robi odwrotnie i patrzy tylko na kwotę.

Gdzie leży pułapka w konkretnym produkcie

Ten sam mechanizm wygląda inaczej w zależności od tego, co ubezpieczasz:

Widać z tego, że „wyłączenie" rzadko jest podstępem. To po prostu granica ryzyka, którą ubezpieczyciel wycenił — i której nie kupiłeś.

Zatajenie: najczęstszy i najbardziej bolesny błąd

Kodeks cywilny jest tu jednoznaczny. Zgodnie z art. 815 § 3 k.c. ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki okoliczności, które — wbrew obowiązkowi — zostały mu zatajone. W praktyce oznacza to, że przemilczana choroba, nieujawniony przebieg szkodowy czy „zaokrąglona" prawda o używkach potrafią przekreślić całą wypłatę, mimo lat opłacania składki.

Trzy rzeczy, które powtarzam każdemu klientowi:

1. O istotności decydują pytania, nie Ty. Jeśli pytają — odpowiedz, nawet gdy uważasz to za drobiazg.
2. Ustne zapewnienia agenta nie chronią. Liczy się to, co podpisałeś.
3. Choroba wykryta po zawarciu umowy to nie zatajenie. Zatajenie dotyczy wyłącznie okoliczności, o których wiedziałeś i je przemilczałeś.

Ponieważ przy polisach na życie ten temat jest najbardziej rozbudowany (karencje, wykazy chorób, samobójstwo w pierwszych 2 latach), rozłożyliśmy go na czynniki pierwsze w osobnym poradniku na zyciowa.pl.

Co zrobić, gdy dostaniesz odmowę

Odmowa to początek procedury, nie jej koniec:

1. Termin. Ubezpieczyciel co do zasady ma 30 dni na wypłatę od zgłoszenia roszczenia (art. 817 k.c.). Jeśli wyjaśnienie okoliczności wymaga więcej czasu, w tym terminie wypłaca część bezsporną.
2. Zażądaj uzasadnienia. Decyzja musi wskazywać konkretną podstawę — punkt OWU albo przepis. Samo „brak odpowiedzialności" nie wystarczy.
3. Reklamacja. Odwołanie na piśmie, w którym odnosisz się do wskazanej podstawy i dokładasz dowody.
4. Rzecznik Finansowy. Gdy reklamacja nie pomoże — ustawa z 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji i o Rzeczniku Finansowym.
5. Sąd — w ostateczności. Przy roszczeniach z umowy ubezpieczenia pamiętaj o terminie przedawnienia (art. 819 k.c. — co do zasady 3 lata).

Osobny, bardzo częsty przypadek to nie odmowa, tylko zaniżenie wypłaty. Tam gra toczy się o kosztorys, a nie o zasadę — pisałem o tym w tekście Zaniżone odszkodowanie z OC/AC.

Jak z góry zmniejszyć ryzyko odmowy

• Wypełniaj ankietę i wniosek uczciwie, nawet kosztem wyższej składki. Tania polisa, która nie wypłaci, jest bezwartościowa.
• Przeczytaj dwa fragmenty OWU: definicje i wyłączenia. To 15 minut, które decyduje o wszystkim.
• Sprawdź, czy zakres pasuje do Twojej sytuacji — sporty, choroby przewlekłe, praca fizyczna, wynajem mieszkania.
• Po szkodzie działaj szybko i dokumentuj: zdjęcia, zgłoszenie w terminie, żadnych napraw przed oględzinami.
• Pilnuj składek. Nieopłacona rata potrafi zakończyć ochronę wcześniej, niż myślisz.

Przeczytaj również

• Regres z OC — kiedy płacisz z własnej kieszeni
• Niedoubezpieczenie — dlaczego dostajesz mniej