Zgłoszenie szkody z NNW szkolnego krok po kroku

W skrócie: ścieżka ma pięć etapów i jeden termin, o którym prawie nikt nie mówi rodzicom. Zgłoszenie zaczyna się od protokołu powypadkowego ze szkoły i od pierwszej wizyty lekarskiej, potem idzie zgłoszenie do ubezpieczyciela, orzeczenie o procencie uszczerbku i wypłata. Art. 817 § 1 Kodeksu cywilnego daje zakładowi 30 dni od zawiadomienia o wypadku. Jeżeli w tym czasie nie da się wyjaśnić okoliczności, świadczenie ma być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym wyjaśnienie było możliwe, ale — i to jest ten pomijany przepis — bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel musi wypłacić w terminie podstawowym. Czyli w trzydzieści dni, nawet gdy resztę dopiero wyjaśnia.

Zgłoszenie szkody z NNW szkolnego nie jest skomplikowane. Jest za to pełne drobnych momentów, w których łatwo stracić pieniądze albo miesiąc czasu. Poniżej cała droga od wypadku do przelewu, po kolei.

Od czego naprawdę zaczyna się zgłoszenie?

Od dwóch rzeczy zrobionych tego samego dnia: zawiadomienia szkoły i wizyty u lekarza.

Kolejność nie ma znaczenia, ale odstęp czasowy ma ogromne. Ubezpieczyciel nie ocenia urazu na podstawie tego, co opisujesz w formularzu. Ocenia go na podstawie dokumentacji medycznej, a dokumentacja zaczyna istnieć dopiero przy pierwszej wizycie. Jeśli dziecko poszło do lekarza dopiero po tygodniu, bo „miało przejść", to w aktach zostaje tydzień pustki, którą likwidator ma prawo zinterpretować na swoją korzyść, pytając, czy uraz na pewno powstał w szkole.

Ta sama zasada dotyczy każdej kolejnej wizyty. Zdjęcie RTG, opis ortopedy, skierowanie na rehabilitację i karta z każdej wizyty kontrolnej to nie są papiery „na wszelki wypadek". To jest jedyny materiał dowodowy, z którego liczony jest procent uszczerbku.

Kto sporządza protokół powypadkowy i po co on jest?

Wypadek ucznia w czasie zajęć albo na terenie szkoły uruchamia szkolną procedurę powypadkową. Zdarzenie trafia do rejestru wypadków, a dyrektor powołuje zespół, który ustala okoliczności i sporządza protokół powypadkowy. Rodzic ma prawo zapoznać się z protokołem, otrzymać jego kopię i zgłosić do niego zastrzeżenia, jeśli opis przebiegu zdarzenia mu się nie zgadza.

Nie podam tu z pamięci numeru rozporządzenia, na którym ta procedura się opiera, bo weryfikuję przepisy u źródła i nie zgaduję sygnatur. Podstawa prawna jest natomiast wpisana w sam protokół — poproś w sekretariacie o dokument, a znajdziesz ją w nagłówku.

Protokół robi dwie rzeczy naraz. Po pierwsze, dowodzi, że zdarzenie w ogóle miało miejsce, kiedy i w jakich okolicznościach, co zamyka najczęstszy powód przeciągania sprawy. Po drugie, przesądza o kwalifikacji zdarzenia jako nieszczęśliwego wypadku, czyli o tym, czy w ogóle wchodzimy w zakres polisy. Zwróć uwagę na jedno zdanie w opisie przebiegu: jeżeli zespół napisze, że uraz powstał „w wyniku niedyspozycji zdrowotnej ucznia", ubezpieczyciel może uznać, że nie było przyczyny zewnętrznej. To jest dokładnie ten moment, w którym zastrzeżenia rodzica mają sens.

Jakie dokumenty są naprawdę potrzebne?

Lista jest krótsza, niż się wydaje, i nie zmienia się bardzo między zakładami:

• zgłoszenie szkody, najczęściej przez formularz internetowy ubezpieczyciela,
• numer polisy albo nazwa placówki i rok szkolny, jeśli polisa jest grupowa,
• protokół powypadkowy lub inne potwierdzenie okoliczności zdarzenia,
• pełna dokumentacja medyczna od pierwszej wizyty aż do zakończenia leczenia,
• dane osoby, na której rachunek ma trafić świadczenie,
• rachunki i faktury, jeśli polisa zawiera zwrot kosztów leczenia lub rehabilitacji.

Zanim cokolwiek wypełnisz, otwórz OWU na formularzu wymaganym przez art. 17 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej. To tabelka na początku dokumentu, która wskazuje, w których paragrafach siedzą przesłanki wypłaty i wyłączenia odpowiedzialności. Dwie minuty, a oszczędza czytania czterdziestu stron.

Tabela: ścieżka od wypadku do przelewu

Ile ubezpieczyciel ma czasu na wypłatę?

Art. 817 § 1 KC jest jednozdaniowy: ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Nie od skompletowania dokumentów, nie od zakończenia leczenia — od zawiadomienia.

Paragraf 2 przewiduje wyjątek. Jeżeli wyjaśnienie w tym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie ma być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe.

I dalej zdanie, które warto znać na pamięć: „Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1". Jeżeli zakład przyznał już 3 procent uszczerbku za złamanie, a spiera się o kolejne 2 procent za ograniczenie ruchomości, to te pierwsze 3 procent muszą być na koncie w ciągu trzydziestu dni. Nie po zakończeniu sporu. W praktyce wystarczy jedno zdanie w piśmie: proszę o niezwłoczną wypłatę bezspornej części świadczenia na podstawie art. 817 § 2 zdanie drugie KC.

Art. 817 § 3 KC dopuszcza przy tym postanowienia korzystniejsze dla uprawnionego, więc jeśli OWU obiecuje 21 dni, obowiązuje 21 dni.

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel milczy albo odmawia?

Piszesz reklamację. Ustawa z 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym daje zakładowi 30 dni na odpowiedź, a w sprawach szczególnie skomplikowanych do 60 dni. Najmocniejsza część tej ustawy jest w skutku uchybienia terminowi: brak odpowiedzi w terminie oznacza, że reklamację uznaje się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta. Milczenie nie działa więc na Twoją niekorzyść, tylko odwrotnie.

Jeżeli reklamacja nie pomoże, sprawa idzie do Rzecznika Finansowego. Udział zakładu w postępowaniu przed Rzecznikiem jest obowiązkowy, a Rzecznik może wydać istotny pogląd w sprawie, który później trafia do akt sądowych. To bywa skuteczniejsze niż kolejne pismo.

Ile masz czasu, zanim roszczenie się przedawni?

Trzy lata. Art. 819 § 1 KC: roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się z upływem lat trzech.

Ważniejszy jest § 4. Bieg przedawnienia przerywa się przez zgłoszenie ubezpieczycielowi roszczenia albo przez zgłoszenie zdarzenia objętego ubezpieczeniem. I biegnie na nowo dopiero od dnia, w którym zgłaszający otrzymał na piśmie oświadczenie ubezpieczyciela o przyznaniu lub odmowie świadczenia.

Konsekwencja praktyczna jest taka: samo zgłoszenie zdarzenia zatrzymuje zegar, a nowe trzy lata zaczynają się od pisemnej decyzji. Dlatego zdarzenie zgłaszaj od razu, nawet jeśli leczenie potrwa rok i uszczerbek da się ocenić dopiero na końcu.

Dlaczego ten sam uraz daje różne kwoty?

Bo świadczenie z NNW to procent sumy ubezpieczenia, a procent bierze się z tabeli uszczerbku konkretnego zakładu. Każdy zakład ma własną tabelę i własne definicje pozycji. Ten sam opis ortopedy może w jednej trafić na pozycję wycenioną wyżej, w drugiej niżej, a w trzeciej rozbić się na dwie pozycje, które się sumują.

Nie podam więc kwot dla poszczególnych firm, bo każda taka liczba byłaby zmyślona. Zamiast tego warto zobaczyć, jak to wygląda na policzonych przykładach: pięć typowych urazów przeliczonych przez pięć różnych polis pokazuje rozrzut lepiej niż jakiekolwiek wyjaśnienie mechanizmu.

Drugi mnożnik to sama suma ubezpieczenia. W wariantach NNW dziecka dostępnych w ubezpieczeniu NNW dziecka w CTU jeden procent uszczerbku wart jest 150, 250, 400 albo 750 zł, przy składce rocznej odpowiednio 54, 86, 127 i 220 zł, dla dzieci i młodzieży od 0 do 26 lat. Ten sam uraz i to samo orzeczenie dają więc wypłatę różniącą się pięciokrotnie, w zależności wyłącznie od tego, który wariant rodzic wybrał we wrześniu.

Na koniec rzecz, o którą pytają wszyscy: świadczenie z NNW jest wolne od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 4 ustawy o PIT, który zwalnia kwoty otrzymane z tytułu ubezpieczeń majątkowych i osobowych. Wyjątki dotyczą majątku firmowego i części inwestycyjnej polis, więc przy dziecięcym NNW nie mają zastosowania.

Przeczytaj również

• NNW szkolne — co obejmuje
• Karencja — od kiedy polisa działa